Посттромботическая болезнь

Заболевание относится к одним из самых тяжелых среди патологий, сопровождающихся венозной недостаточностью. В процесс вовлекается одновременно более 30% вен. Посттромботическая болезнь (ПТБ) или посттромбофлебитический синдром (ПТФС, ПТФБ) связан с нарушением оттока венозной крови и вызван перенесенным ранее тромбозом глубоких вен. Симптоматика ПТФБ формируется в результате стойкого застоя крови и появления признаков трофических нарушений, что требует немедленного обращения к врачу из-за возможного развития грозных осложнений.

Причины ПТБ

Ранее перенесенный тромбоз служит причиной декомпенсации венозного кровообращения и главным провоцирующим фактором развития ПТБ. Закупоренный тромбом сосуд не может нормально функционировать. Тромб частично растворяется, но другая его часть (до 52%) замещается соединительной тканью, которая нарушает нормальный ток крови. Плотный сгусток повреждает внутренний слой сосуда, разрушает его клапанный аппарат и препятствует венозному оттоку.

Такая работа сосудов приводит к микроциркулярным нарушениям. У пациента страдают лимфатическая и артериальная системы, слабеет мышечная ткань и кожа за счет нарушения поступления питательных веществ. Одновременно из-за венозного застоя происходит отек тканей в месте поражения, образуется склероз сосудов. Это чревато развитием дерматитов, трофических язв и экзем.

К посттромбофлебитическому синдрому больше склонны женщины в возрасте до 60 лет. Основными причинами развития ПТБ считаются:

• наследственный фактор;
• гиподинамия + сидячий образ жизни;
• прием некоторых гормональных средств;
• тромбофилия (нарушение свертываемости крови);
• многочасовые перелеты и переезды в одном и том же положении тела;
• ожирение любой степени (1, 2, 3);
• период беременности;
• работа в неблагоприятных условиях, связанная с перепадом давления (шахтеры, водолазы, летчики, военные);
• наступившая менопауза;
• ношение тяжестей на работе и дома;
• длительное стояние на ногах;
• частое посещение саун и бань (более 1 раза в неделю), профессия металлурга, пекаря, повара (тепловой удар).

Все указанные причины вызывают застой крови и образование высокого давления в венах, способствующих их закупорке тромбами. Первый признак венозной недостаточности — появление отеков на конечностях к концу рабочего дня, проходящее после ночного сна.

Со временем у человека появится усталость при пеших прогулках и ходьбе из-за возросшей нагрузки на ноги. Развивается острое, затем хроническое воспаление вен. Кожные покровы в местах тромбоза вен темнеют. На них можно заметить сеточки, звездочки, а позже и трофические язвы.

Классификация

Современные врачи применяют для описания ПТФБ классификацию М. И. Кузина (1966 г.), которая имеет 4 основные формы:

• Отечно-болевая. Характеризуется двумя важными симптомами — боль + отек, которые усиливаются к концу рабочего дня.
• Варикозная. Развивается, как следствие патологии вен, получившей некорректное лечение.
• Язвенная. Относится к тяжелым формам, характеризуется единичными или сливными трофическими язвами.
• Смешанная. Имеет симптоматику всех вышеперечисленных форм.

ПТФБ по МКБ 10 обозначается, как I87. Сосудистые хирурги патологию определяют по шкале VCSS и Villalta, а также международной классификации CEAP. Они позволяют по внешним признакам оценить тяжесть патологии и определиться с терапией.

Распределение ПТФБ по наполнению и объему сосудов с клиническими проявлениям, происходит по такому критерию:

• Полное отсутствие недостаточности вен.
• Появление ночных судорог.
• Регулярные вечерние отеки, проходящие утром.
• Наличие трофических язв на ногах.

Такой критерий помогает врачу быстрее определиться с протоколом лечения патологии.

Посттромботическая болезнь распределяется по формам следующим образом:

1. Отечно-болевая — характерны отеки ног в области венозного поражения с затрагиванием всех слоев кожи, окружающих сосудов, а также боли при ходьбе и физических нагрузках разной интенсивности.
2. Венозная (сосудистая) — поражает вены голеней, в подвздошной, брюшной, подколенной областях и грудной стенке.
3. Трофическая (язвенная) — отмечается наличие экзем, язв разной глубины и размеров, дерматитов, пигментаций, выпадений волос на пораженной части ног.
4. Смешанная — объединяет симптомы всех вышеперечисленных форм, и характеризуется нарушением трофики, сопровождающейся отеками, кожной гиперпигментацией, язвами, дерматитом.

Каждая из перечисленных выше форм считается тяжелой, требующей длительной терапии и врачебного наблюдения.

Определение стадий ПТФБ зависит от частичной или полной проходимости сосудов:

• I — возникает в течение 1 года после перенесенного тромбоза, считается обратимой при своевременном лечении.
• II — развивается через 2−3 года после тромбоза, проходимость сосудов полностью не восстанавливается, но на фоне постоянного приема препаратов состояние не ухудшается.
• III — сопровождается экземами, язвами. Возможен риск потери конечности, поэтому пациенту требуется срочная консультация специалиста, хирургическое и консервативное лечение.

Любая из перечисленных стадий требует регулярного контроля и наблюдения со стороны сосудистого хирурга.

Клинические проявления ПТБ

Симптомами болезни считаются: боль в икроножных мышцах, стопах и бедрах, неприятное чувство распирания и образование отеков на нижних конечностях, которые усиливаются концу дня. Пациент жалуется на высокую степень утомляемости при статических и динамических нагрузках.

У некоторых людей появляется патологическая хромота, а у других конечность может резко увеличиться в объеме. В ночное время появляются судороги в икроножных мышцах. Чем больше стадия болезни, тем сильнее проявление симптоматики ПТБ. У пациентов из-за нарушенной трофики тканей темнеет кожа, образуются дерматиты, а затем и язвы. Отмечается жжение и покалывание в конечностях, неприятный зуд.

На усиление симптоматики влияют также условия работы и род занятий. К примеру, при длительном сидении, стоянии и интенсивных нагрузках, включая профессиональные, проявления патологии усиливаются. Это же относится и к погоде — в жару они ощущаются и беспокоят пациента больше, чем при умеренной температуре. У женщин состояние ухудшается в период менструаций.

Снижение болей и отеков происходит при ПТФБ во время отдыха в горизонтальном положении, сопровождающемся поднятием ног чуть выше уровня тела, а также при ношении компрессионного трикотажа. Зависит количество симптомов также от площади поражения вен — на одной или обеих ногах.

ПТБ опасна осложнениями: риском повторного тромбоза, развитием хронической венозной недостаточности, образованием сложных язв, тяжело подвергающихся терапии, тромбоэмболией, включая ТЭЛА, сепсисом или гангреной, из-за инфицирования язвенной поверхности, потерей конечности.

При отсутствии лечения заболевание приводит к стойкой утрате трудоспособности (инвалидности). Своевременная терапия и снижение вредных факторов помогают значительно снизить риск наступления осложнений.

Диагностика ПТБ

В зависимости от классификации болезни, врач может назначить один или несколько методов диагностики. К ним относятся:

• Ультразвуковое дуплексное сканирование вен ног (УЗДС).
• Компьютерная томография патологической области (подвздошно-бедренной, загрудинной).
• МРТ-флебография, флеботонометрия.
• Антеградная и ретроградная флебография.
• Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ).
• Ультразвуковое ангиосканирование вен (УЗАС).

Назначение подходящего способа аппаратной диагностики основано также на данных анамнеза — когда пациент перенес тромбоз. Дополнительно делают обязательные для оценки общего состояния организма и свертываемости крови лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, биохимию, коагулограмму.

Лечение посттромботической болезни

Терапией ПТБ занимается сосудистый хирург (ангиотерапевт, флеболог, ангиохирург). В команде с ним работают также терапевт, кардиолог, дерматолог, инфекционист и другие узкие специалисты. Пациентам с установленным диагнозом, в зависимости от формы и стадии, назначают консервативное либо хирургическое лечение.

Первое (консервативное) включает курс медицинских препаратов и эластическую компрессию. Из лекарственных препаратов применяют: флебопротекторы, фибринолитики, антиагреганты, венотоники, антикоагулянты, вазоактивные и десенсибилизирующие средства, биодобавки, поливитамины, анальгетики. Дерматиты и экземы лечат противовоспалительными мазями, а при присоединении инфекций — антибактериальными.

Ношение компрессионного трикотажа с эластическими бинтами или бандажами, улучшает кровообращение, трофику сосудов, ускоряет ток крови, уменьшает венозный объем, повышает давление в тканях, микроциркуляцию и дренаж лимфы. Компрессию активно применяют также в послеоперационный период.

Хирургическое лечение показано на последних стадиях ПТФБ. Оно ускоряет заживление трофических язв и предупреждает появление новых. Операции проводят также в тех случаях, когда консервативная терапия оказалось безрезультатной.

Пациентам, в зависимости от показаний, назначаются:

• Флебэктомия (минифлебэктомия) — выполнение перевязки или удаления расширенных вен под кожей.
• Шунтирование — расширение просвета сосудов или образование новых путей для них и восстановление кровотока.
• Создание клапанов в венах — выполняется из собственных или искусственных материалов.
• Эндоваскулярная баллонная пластика — стентирование вен, обеспечивающее проходимость сосудов.
• Кожная пластика при трофических язвах с иссечением поврежденных окружающих тканей.

После операции пациенту будет нельзя поднимать тяжести, перегреваться в бане и на солнце. В дополнение к консервативной и хирургической терапии пациентам рекомендуется ЛФК, лазерная терапия и физиотерапия, направленные на восстановление кровообращения.

Назначаются также диетический стол № 10, умеренные физические нагрузки, прогулки пешком, плавание. Все эти приемы направлены на улучшение трофики тканей и сосудов и в значительной мере препятствуют повторному тромбозу.

Прогноз. Профилактика

ПТФБ относится к хроническим заболеваниям, его прогноз зависит от стадии, возраста пациента, сопутствующих патологий, степени поражения вен. Начальная стадия — обратимая, но требует наблюдения, а вторая и третья нуждаются в постоянной медикаментозной поддержке и компрессии.

При постоянной терапии и врачебном наблюдении прогноз посттромбофлебитического синдрома благоприятен. Если патология привела к серьезным осложнениям, пациенту оформляется инвалидность.

Важно вести здоровый образ жизни, чередовать режим труда и отдыха в пределах допустимых норм, совершать пешие прогулки, не отказываться от умеренных физических нагрузок. Заниматься самолечением при ПТБ не стоит. Болезнь способна дать осложнения, которые могут человеку стоить жизни. Лечение необходимо начинать как можно раньше.